Ereignis, was ist passiert:
Die Wände in der geburtshilflichen Abteilung wurden neu gestaltet. Das Team hatte danach den Wunsch, einzelne vorhandene Steckdosen in einer anderen Farbe haben zu wollen, weil diese das neue Farbkonzept störten. Einige waren in einem kräftigen grün andere rot, andere wiederum weiß, die Wand war nun in einem warmen dunkelrosa (Uterusfarben) gestrichen. Also wurde die Haustechnik gebeten, entsprechende passende und vor allem einheitliche Steckdosen zu der Wandfarbe zu besorgen. Die Techniker waren mehr als verwundert über diesen Wunsch, ist doch klar geworden, dass dem geburtshilflichen Team bis dahin nicht bekannt war, dass die bunten Steckdosen deshalb bunt sind, weil im Notfall darauf der Notstrom laufen würde.

Wie schätzen Sie den Schweregrad der Verletzung/ des Schadens ein, wäre das Problem/der Fehler nicht aufgefallen:
II, mittel, Notwendigkeit einer Therapie / Intervention

Wie häufig tritt Ihrer Meinung nach dieses Ereignis auf?

Erstmalig aufgrund der Renovierungsarbeiten. 

Aber sehr häufig, weil z.B. durch Handys und andere Geräte die bunten Steckdosen belegt sind.

Kategorisierung: was war Ihrer Meinung der Grund, warum dies passiert ist:

-Informations- und Kommunikationsprozess
-Fehlendes/ nicht vorhandenes Dokument
-unklare/ fehlende Verordnung/ Anordnung/ Dokumentation
-Richtlinien nicht eingehalten
-Fehlbedienung Gerät

Welche mögliche Maßnahme/n würden Sie zur Vermeidung durchführen:

Information über Sicherheit von technischen Geräten

• 1) Informationen an Klientinnen/Patientinnen,Personal etc. ihre Handys etc. nicht in eine farbige Steckdose zu stecken, weil diese für Notfälle gebraucht würden.
• 2) Information an das gesamte geburtshilfliche Team bzw. nochmalige Info an alle MitarbeiterInnen im Haus, wieso Steckdosen unterschiedliche Farben haben.
• 3) Allgemein: Beschilderungen (bitte nicht berühren) an wichtigen technischen Geräten anbringen, weil Patienten und Besucher Zugang zu technischen Geräten haben. Sicherheit ist dadurch gefährdet.

Anmerkungen des Analyseteams:

Aus der Broschüre vom Aktionsbündnis Patientensicherheit „Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte“:

„Die sichere Anwendung von Medizinprodukten erfordert fundierte Kenntnisse sowie Erfahrung. Diese Kenntnisse werden unter anderem in Schulungen vermittelt. Einweisungen und Unterweisungen sind Schulungen. Einweisungen dienen dem Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten. [Böckmann und Frankenberger 1994]. (…) Trotz Ausweitung und Verschärfung der Vorschriften und Strafandrohung bleibt der Anteil der mit mangelhafter Einweisung verbundenen unerwünschten Ereignisse ein großes Problem. [Jung et al. 2000]“ Weiter zur Broschüre des APS e.V.